1. Isi, Informasi yang ditulis harus lengkap, akurat, jelas, mengandung fakta (obyektif) dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum. Benar, dimana informasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah faktual. Catatan harus berisi deskripsi, informasi yang objektif sesuai dengan pengamatan perawat, bukan berupa penafsiran. (Begerson, 1988)
2. Waktu, Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. Up to Date, laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan menyebab kelambatan untuk memberikan suatu tindakan. Misalnya kesalahan dalam melaporkan penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian obat yang diperlukan. Secara legal, kelambatan dari pelaporan dapat diinterpretasikan sebagai kelalaian. Kegiatan untuk mengkomunikasikan hal ini mencakup :
a. Tanda tanda vital (Vital sign)
b. Penatalaksanaan medis
c. Persiapan tes diagnostik test pembedahan
d. Perubahan status
e. Waktu masuk, pindah, pulang atau kematian klien
f. Penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba.
3. Format , Gunakan format yang telah ada sesuai dengan kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan
4. Kerahasiaan, komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa informasi itu tidak akan diungkapkan. Pasien mempunyai hak moral dan legal untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya.
5. Akontabilitas, Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi keperawatan. jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan kesalahan dalam penulisan.
6. Penyimpanan[AY1] ,
[AY1]Tambahkan tentang penyimpanan
0 Response to "Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian keperawatan"
Post a Comment